| 3. पैन नम्बर: | 4. आधार नम्बर: |
| 5. जन-आधार / भामाशाह नम्बर: (स्पष्ट अंकित हो) | |
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6. प्रार्थी के समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण:
(1) कृषि भूमि से आय: रू
(2) वृत्ति, सेवा लाभ आदि: रू
(3) वेतन, पेंशन आदि: रू
(4) किराया, ब्याज आदि: रू
(5) अन्य स्त्रोतों से आय: रू
कुल वार्षिक आय: रू
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