Scholarship Form (Interactive) | Space for Hindi
आय का घोषणा पत्र
(पिता/माता/पति/पत्नी / संरक्षक द्वारा भरा जायेगा)
उत्तर मैट्रिक छात्रवृति योजनाओं में वर्ष 20 - 20 के लिए
प्रारूप भाग-1
1. प्रार्थी (विद्यार्थी के संरक्षक) का नाम:
पिता/पति का नाम श्री: आयु: वर्ष माह:
2. निवास स्थान का पूर्ण पता:
3. पैन नम्बर: 4. आधार नम्बर:
5. जन-आधार / भामाशाह नम्बर: (स्पष्ट अंकित हो)
6. प्रार्थी के समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण:
(1) कृषि भूमि से आय: रू
(2) वृत्ति, सेवा लाभ आदि: रू
(3) वेतन, पेंशन आदि: रू
(4) किराया, ब्याज आदि: रू
(5) अन्य स्त्रोतों से आय: रू
कुल वार्षिक आय: रू
दिनांक:

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हस्ताक्षर (घोषणा करने वाले के)
नाम व विद्यार्थी से सम्बंध:
प्रारूप भाग-II (उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण-पत्र)
(1) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/मो.न.:
(2) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/मो.न.:
प्रारूप भाग-III (शपथ - पत्र)
प्रारूप भाग-IV (प्रमाणीकरण)
प्रार्थी निवासी ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक अभिकथन किया है।

हस्ताक्षर प्रमाणीकरण अधिकारी
नाम मय पद एवं सील (कार्यपालक मजिस्ट्रेट/तहसीलदार/राजपत्रित अधिकारी)



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हस्ताक्षर एवं नाम शपथग्रहिता