हम शपथ पूर्वक बयान करते है कि प्रार्थी निवासी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री को भली प्रकार से जानते है। इनके द्वारा उपरोक्तानुसार की गई घोषणा के हम साक्षी है। हमारी जानकारी में उक्त वर्णित आय के अलावा प्रार्थी के पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री शपथपूर्वक उद्घोषणा करता/करती हूँ कि समस्त स्त्रातों से कुल वार्षिक आय रू. अक्षरे रू. है। उक्त शपथ-पत्र मेरी निजी जानकारी से लिखा गया है जो सही है। इसमें कोई तथ्य छुपाया नहीं गया है। गलत तथ्य पेश करना भारतीय दण्ड संहिता की धाराओं (177, 197, 198, 199, 200 एवं 420) के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है जिसके लिए 3 से 7 वर्ष तक के कारावास की सजा हो सकती है।